お客様情報　※は必須項目です。

お名前（※）	（全角）
お名前（フリガナ）（※）	（全角）
E-mail（※）	（半角英数）
GEXからのお知らせの 配信（※）	新商品やキャンペーンなど、お得な情報をいち早くお知らせします。 お知らせはメールでの配信となります。 希望する 希望しない
電話番号（※） （携帯でも可）	（例：06-1234-5678）
ご住所（※） 建物名、部屋番号までご記入ください。	〒 （例：000-0000） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
性別（※）	男 女 答えたくない
年齢（※）	-- 選択して下さい -- 9歳以下 10～14歳 15～19歳 20～24歳 25～29歳 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60歳以上
結婚（※）	している していない 答えたくない
子供（※）	いる いない
職業（※）	-- 選択して下さい -- 会社員 自営業 自由業 パートタイマー 高校生 短大 大学 専門学校生 専業主婦 無職 その他 ペットに関するご職業に従事されている方（ペットショップ・ペット関連メーカー・ブリーダー等）、およびそのご家族のご応募はご遠慮いただけますようお願いいたします。
住居環境（※）	戸建 賃貸 マンション その他
現在同一住居に住む家族を次の中からすべてお答えください（※） (複数回答可)	父 母 夫 妻 子供(未就学児) 子供(小・中学生) 子供(高校生以上) その他家族 家族以外の方 自分のみ
弊社スタッフ2～3名がご自宅にお伺いします。 ※状況によりオンライン（ZOOM等）での実施の場合があります（※）	同意する
実施可能な曜日を選択してください（※） (複数回答可)	月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
実施可能なお時間をご自由にお書きください	（例：午前、午後、**時、など）
その他にお伝えしたいことがあればお書きください
ペットのお世話は主に誰がしていますか？（※）	本人 家族または同居人 その他
過去から現在までの飼育歴の合計をお答えください（※）	-- 選択して下さい -- 半年未満 半年～1年 ～2年 ～3年 ～5年 ～10年 ～15年 16年以上
これまでにどんな魚や水草を飼育しましたか？（※）
生体・観賞魚用品はどこで購入しますか？ 可能であればお店の名前も教えてください。（※） （複数回答可）	ホームセンター　 ドラッグストア　 ペットショップ　 観賞魚専門店　　 メダカ専門店　　 ネット通販　　　 その他
生体・観賞魚用品を見たり購入したりすることを目的に月に何回お店に行かれますか？（※）	1回未満 1～2回 3～4回 5回以上
なぜ観賞魚を飼育するようになったのか、きっかけを教えてください。
どのようなお気持ちで観賞魚を飼育されていますか？（※） (複数回答可)	なんとなく飼育している 魚を大きくもしくはキレイに育てたい 魚を繁殖・コレクションしている 水槽をキレイに見せたい 水槽・飼育環境を完璧に管理したい インテリア性を重視している レイアウトすることを重視している
現在お使いの水槽のサイズ・種類・本数と、現在飼育している魚種・水草等を可能な限り詳しくお答えください。（※）	-- 水槽サイズ -- ～30cm未満 30cm以上～45cm未満 45cm以上～60cm未満 60cm以上～90cm未満 90cm以上 その他 　-- 水槽の種類 -- 枠付き 枠無し その他 　-- 本数 -- 1本 2本 3本 4本 5本 6本以上 　-- 水草用CO2有無 -- 水草用CO2あり 水草用CO2なし 　-- 水槽サイズ -- ～30cm未満 30cm以上～45cm未満 45cm以上～60cm未満 60cm以上～90cm未満 90cm以上 その他 　-- 水槽の種類 -- 枠付き 枠無し その他 　-- 本数 -- 1本 2本 3本 4本 5本 6本以上 　-- 水草用CO2有無 -- 水草用CO2あり 水草用CO2なし 　-- 水槽サイズ -- ～30cm未満 30cm以上～45cm未満 45cm以上～60cm未満 60cm以上～90cm未満 90cm以上 その他 　-- 水槽の種類 -- 枠付き 枠無し その他 　-- 本数 -- 1本 2本 3本 4本 5本 6本以上 　-- 水草用CO2有無 -- 水草用CO2あり 水草用CO2なし
水槽サイズの変更履歴を教えてください。（※） 例：Sサイズ枠有⇒30キューブオールガラス⇒60オールガラス ※正確なサイズが分からなければ大体で結構です。
水槽個数の増減履歴を教えてください。（※） 例：Sサイズ1個⇒グラスアクア2個⇒60cmオールガラス ※名称・サイズが分からなければ大体で結構です。
現在お使いのフィルターの種類と、メーカーを教えてください。（複数回答可）	外掛け式フィルター　　　　 投げ込み式フィルター　　　 水中モーター式フィルター　 上部式フィルター　　　　　 外部式フィルター　　　　　 その他
どこに水槽を置いていますか？ 具体的な場所を教えてください。（※） （複数回答可）	室内　 屋外　 （例：リビング、玄関、子供部屋など）
アクアリウムを始める前と始めた後の変化を教えてください。（※） ※実生活、精神面等、何でも結構です。
アクアリウム以外の楽しみ、癒しを教えてください。（※）
観賞魚用品において、印象に残っているメーカー・ブランドを教えてください。

ご入力いただく個人情報は、SSL暗号化通信により守られます。