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電話番号（※） （携帯でも可）	（例：06-1234-5678）
ご住所（※） 建物名、部屋番号までご記入ください。	〒 （例：000-0000） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
性別（※）	男 女 答えたくない
年齢（※）	-- 選択して下さい -- 9歳以下 10～14歳 15～19歳 20～24歳 25～29歳 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60歳以上
結婚（※）	している していない 答えたくない
子供（※）	いる いない
職業（※）	-- 選択して下さい -- 会社員 自営業 自由業 パートタイマー 高校生 短大 大学 専門学校生 専業主婦 無職 その他 ペットに関するご職業に従事されている方（ペットショップ・ペット関連メーカー・ブリーダー等）、およびそのご家族のご応募はご遠慮いただけますようお願いいたします。
住居環境（※）	戸建 賃貸 マンション その他
現在同一住居に住む家族を次の中からすべてお答えください（※） (複数回答可)	父 母 夫 妻 子供(未就学児) 子供(小・中学生) 子供(高校生以上) その他家族 家族以外の方 自分のみ
弊社スタッフ2～3名がご自宅にお伺いします。 ※状況によりオンライン（ZOOM等）での実施の場合があります（※）	同意する
実施可能な曜日を選択してください（※） (複数回答可)	月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
実施可能なお時間をご自由にお書きください	（例：午前、午後、**時、など）
その他にお伝えしたいことがあればお書きください
ペットのお世話は主に誰がしていますか？（※）	本人 家族または同居人 その他
これまでの爬虫類飼育歴をお答えください（※）	半年未満 半年～1年 ～2年 ～3年 ～5年 ～10年 ～15年 16年以上
飼育中のペットの種類（※） （複数回答可）	トカゲ類 　種類 　飼育数 匹 ヤモリ類 　種類 　飼育数 匹 リクガメ 　種類 　飼育数 匹 その他 　種類 　飼育数 匹
どこに爬虫類飼育ケージを置いていますか？複数ある場合は、一番メインになっている場所をお答えください。（複数回答可）	リビング 自室 寝室 玄関 廊下 飼育専用部屋 ガレージ・ベランダ等室外 その他
現在自宅で飼育しているケージの、イメージに一番近いものはどれですか？（※）	イメージ1 イメージ2 イメージ3 イメージ4
現在ケージで使用されている床材について教えてください。（※）（複数ある場合は、一番メインで使われているものについてお答えください）	-- 選択して下さい -- 植物系床材（バークチップ・ココナツ・クルミ等） 鉱物系床材（カルシウムサンド等） ソイル・土 紙製（チップ・ペーパーマット等） キッチンペーパーや新聞紙 ペットシーツ 床材は使っていない
現在、爬虫類飼育でお悩みのことがあれば選択してください。（※）（複数回答可）	ケージ内の温度管理について ケージ内の湿度管理について 紫外線照射について 紫外線以外のライティング（可視光線）について 餌の種類や活餌の管理など、食べ物について 飲水について 掃除の手間など、メンテナンスについて ケージや周辺のニオイについて 生体の繁殖や病気など、生体について 設定方法やサイズなど、飼育用品の機能について カラーリングなど、飼育用品のデザインについて その他 (下記枠内に具体的に記入してください。)
今後、爬虫類・両生類の飼育数を増やしたいと思いますか？（※）	はい いいえ

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