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ご住所（※） 建物名、部屋番号までご記入ください。	〒 （例：000-0000） 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
性別（※）	男 女 答えたくない
年齢（※）	-- 選択して下さい -- 9歳以下 10～14歳 15～19歳 20～24歳 25～29歳 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60歳以上
結婚（※）	している していない 答えたくない
子供（※）	いる いない
職業（※）	-- 選択して下さい -- 会社員 自営業 自由業 パートタイマー 高校生 短大 大学 専門学校生 専業主婦 無職 その他 ペットに関するご職業に従事されている方（ペットショップ・ペット関連メーカー・ブリーダー等）、およびそのご家族のご応募はご遠慮いただけますようお願いいたします。
住居環境（※）	戸建 賃貸 マンション その他
現在同一住居に住む家族を次の中からすべてお答えください（※） (複数回答可)	父 母 夫 妻 子供(未就学児) 子供(小・中学生) 子供(高校生以上) その他家族 家族以外の方 自分のみ
弊社スタッフ2～3名がご自宅にお伺いします。 ※状況によりオンライン（ZOOM等）での実施の場合があります（※）	同意する
実施可能な曜日を選択してください（※） (複数回答可)	月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
実施可能なお時間をご自由にお書きください	（例：午前、午後、**時、など）
その他にお伝えしたいことがあればお書きください
飼育中のハムスターと、使用しているケージを教えてください。（※） ※枠が足りない場合は、代表して3匹分の情報を入力してください。	ハムスター飼育数 全  匹 ハムスター1 　種類 　性別 　年齢 　ケージメーカー名 　ケージ商品名 　ケージの幅 約 cm ハムスター2 　種類 　性別 　年齢 　ケージメーカー名 　ケージ商品名 　ケージの幅 約 cm ハムスター3 　種類 　性別 　年齢 　ケージメーカー名 　ケージ商品名 　ケージの幅 約 cm
あなたが現在主に使用しているハムスター用の床材について詳しく記載してください（※） ※購入していない場合は素材などをご記入ください（新聞紙・キッチンペーパーなど）	購入してる 　　メーカー  　　商品名　  購入していない
ハムスターのごはんは主に誰があげていますか？（※）	本人 家族または同居人 その他
ハムスターのお掃除は主に誰がしていますか？（※）	本人 家族または同居人 その他
他にも飼育している小動物がいる場合の種類と匹数	うさぎ 　種類 　飼育数 匹 モルモット 　種類 　飼育数 匹 チンチラ 　種類 　飼育数 匹 デグー 　種類 　飼育数 匹 ハリネズミ 　種類 　飼育数 匹 フクロモモンガ 　種類 　飼育数 匹 その他 　種類 　飼育数 匹

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