GEXaquaristaGlassteriorTS買い替え応援キャンペーン応募フォーム | GEX

ご入力いただく個人情報は、
SSL暗号化通信により守られます。

■お客様情報

ご氏名: （全角）

ご氏名(フリガナ): （全角）

E-mail

（半角英数 / ペースト不可）

確認の為もう一度記入してください

（半角英数 / ペースト不可）

電話番号（携帯でも可）: （半角数字・ハイフンなし）

お住まいの都道府県

性別: 　男性　女性　未回答

年齢: 歳　（半角数字）

ご購入店舗名

ご購入レシート画像

■アンケート

1. 飼育魚種についてあてはまるものを全てお選びください。 （複数回答可）: 金魚
メダカ
熱帯魚
その他

2. アクアリウム経験をお聞かせください: 現在も飼育している
過去に飼育していた
初めて飼育をする

3. GEX aquarista TSシリーズを選んだ理由を教えてください。 （複数回答可）: ３年保証があるから
デザインが好きだから
トップシリコンに惹かれたから
使用したことがあり気に入っているから
キャンペーンの案内を見て
その他

4. キャンペーンを知ったきっかけ （複数回答可）: 店頭のチラシ・掲示物等
GEXホームページ
GEX公式SNS（Twitter、Instagram、LINEなど）
GEXからのメルマガ
友人・知り合いから
雑誌
懸賞サイト
その他

よろしければ「確認する」を押して下さい。